Czym jest poronienie i aborcja? Uzasadnienia medyczne, metody, skutki

Utrata ciąży zawsze jest dla kobiety sytuacją krytyczną, zarówno w przypadku aborcji spontanicznej (czyli samoistnego poronienia), jak i w przypadku aborcji indukowanej (czyli przeprowadzonej z udziałem człowieka). Jednym z uzasadnień medycznych do wykonania aborcji jest ciąża pozamaciczna, która stanowi przyczynę 10-15% zgonów kobiet w ciąży. Innym przykładem jest zaśniad groniasty, którego chirurgiczne usunięcie daje od 85 do 95% szans na wyleczenie.

Aborcja spontaniczna – poronienie (łac. abortus)

Poronienie to inaczej wydalenie z jamy macicy obumarłego w wyniku przyczyn naturalnych zarodka lub płodu do 22 tygodnia ciąży. Około 15% rozpoznanych ciąż ulega samoistnemu poronieniu, z czego najwięcej ronionych ciąż jest przed implantacją (50-60%). [implantacja – pierwszy etap ciąży u ssaków polegający na wniknięciu blastocysty (stadium przedzarodkowe) w głąb błony śluzowej macicy; następuje między 7 a 9 dniu po zapłodnieniu – przyp. red.] Po I trymestrze ciąży ryzyko poronień spada. Od 23 tygodnia ciąży mówi się o porodzie przedwczesnym. [1,2,3] Przyczyny tego zjawiska rozpatruje się w trzech głównych kategoriach: genetycznej, hormonalnej i anatomicznej. Należy uwzględnić także wpływ zakażeń, zaburzeń metabolicznych, endokrynologicznych i immunologicznych. [2]

Embrion po poronieniu samoistnym w ok. 6 tygodniu od zapłodnienia
Embrion po poronieniu samoistnym w ok. 6 tygodniu od zapłodnienia
Źródło: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Human_Embryo_-_Approximately_8_weeks_estimated_gestational_age.jpg
Zdjęcie: Lunar Caustic

Aborcja indukowana (łac. abortus provocatus)

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) wymienia dostęp do bezpiecznych usług aborcyjnych jako kluczowy element kompleksowej opieki zdrowotnej kobiet. [4,5] Jednym z przyczyn decydowania się na przerwanie ciąży przez kobiety są bowiem powody medyczne. Ciąża może wiązać się z ryzykiem narażenia życia czy zdrowia kobiety, również psychicznego (doświadczenie przemocy psychicznej, gwałt, kazirodztwo).

Jednym z uzasadnień medycznych do przeprowadzenia aborcji jest ciąża pozamaciczna, która stanowi przyczynę 10-15% zgonów kobiet w ciąży. [6] Innym przykładem jest zaśniad groniasty – jego chirurgiczne usunięcie daje od 85 do 95% szans na wyleczenie. Co ważne, od 2,5% do 4% zaśniadów groniastych ulega transformacji złośliwej do kosmówczaka (rak kosmówki). [7] Wskazaniem medycznym do przerwania ciąży może być również stwierdzenie ciężkich wad wrodzonych u płodu podczas badań prenatalnych, zwłaszcza takich, które nie dają szans na przeżycie przyszłemu noworodkowi. 

Metody przerywania ciąży

Wybór metody aborcji jest zdeterminowany w dużej mierze od wieku ciąży, niemniej wskazanie danej metody nie zawsze jest sztywno związane z tym kryterium. Co więcej, praktyka lekarska w tym zakresie nie jest jednolita w krajach, w których aborcja jest legalna.

Obecnie w Polsce – o ile aborcja wykonywana jest legalnie, w szpitalu, dominuje zastosowanie aborcji farmakologicznej. Natomiast aborcja przeprowadzana metodą chirurgiczną (tzw. skrobanka) wykonywana jest tylko w podziemiu aborcyjnym. Krajowe wytyczne wskazują bowiem na inwazyjność klasycznego zabiegu łyżeczkowania, a bezpieczniejsza nowoczesna metoda próżniowa nie jest jeszcze u nas dostępna. Co ważne, konieczność wykonywania aborcji w „podziemiu”, może wymuszać metody, jak łyżeczkowanie, które nie są zalecane przez Światową Organizację Zdrowia (WHO). [8,9]

Wczesna aborcja farmakologiczna (przed 9 tyg. ciąży) to metoda przeważająca również w Wielkiej Brytanii, Francji, Szwajcarii i krajach skandynawskich. Może być ona również zastosowana w II trymestrze (Kanada, większość krajów europejskich, Chiny, Indie). W Stanach Zjednoczonych ciążę w II trymestrze przerywa się natomiast głównie chirurgicznie metodą próżniową. [10]

Aborcja farmakologiczna

Metoda farmakologiczna wykorzystuje zwykle mifepriston lub metotreksat w kombinacji z analogiem prostaglandyny, którym może być mizoprostol lub gemeprost. [11] Po konsultacji lekarskiej kobieta zażywa mifepriston w postaci tabletki w domu, natomiast analog prostaglandyn – doustnie lub dopochwowo w szpitalu.

Mifepriston i mizoprostol

Kombinację mifepristonu i mizoprostolu wykorzystuje się najczęściej. Mifepriston (RU-486) został po raz pierwszy wprowadzony we Francji w latach 80., zaś mizoprostol w latach 70. XX w. Oba leki figurują w Wykazie Leków Podstawowych WHO, są więc uznane jako najważniejsze i niezbędne w podstawowym systemie ochrony zdrowia. [12]

Mifepriston to substancja o charakterze antyprogesteronu, powodująca martwicę doczesnej, zmiękczenie szyjki macicy oraz zwiększoną kurczliwość macicy i czułość na prostaglandyny. Mizoprostol jest analogiem prostaglandyny E1, a jego aktywność polega na pobudzeniu skurczów macicy. [13,14] Działanie tych leków prowadzi zatem do poronienia.

Doustnie metodę farmakologiczną z wykorzystaniem mifepristonu i mizoprostolu stosuje się do 49 dnia ciąży (7 tydzień), natomiast w formie dopochwowej układ ten jest skuteczny do 63 dnia ciąży (9 tydzień), licząc od pierwszego dnia ostatniej menstruacji. [15] Według najnowszych danych WHO i American College of Obstetricians and Gynecologists zalecają stosowanie kombinacji powyższych leków zarówno do przerwania ciąży w I, jak i II trymestrze. [15,16,17,18]

Według zaleceń amerykańskiej Agencji Żywności i Leków (FDA) mizoprostol stosuje się dwa dni po zastosowaniu mifepristonu, po konsultacji lekarskiej. Po przyjęciu tych środków kobieta pozostaje pod obserwacją kliniczną jeszcze przez kilka godzin. [19] Po poronieniu sprawdzana jest całkowitość zabiegu. Przy ewentualnym niepowodzeniu, które może być spowodowane wiekiem ciąży, oferowana jest aborcja chirurgiczna. Niemniej jednak wg brytyjskiego Royal College of Obstericians and Gynaecologists wszystkie metody przerywania ciąży w I trymestrze niosą za sobą małe ryzyko porażki, która wymuszałaby usunięcie zarodka lub płodu zabiegiem chirurgicznym. [20]

Metotreksat

W przeciwieństwie do mifepristonu i mizoprostolu, zastosowanie metotreksatu w aborcji farmakologicznej nie jest jedyną funkcją tego leku. Służy on również do leczenia ciąży ektopowej, pod warunkiem, że nie nastąpiło pęknięcie jajowodu, chorób nowotworowych (w tym raka kosmówki) i chorób autoimmunologicznych. [12,21] Metotreksat w kombinacji z mizoprostolem stosuje się do przerywania ciąży zwykle na wczesnych jej etapach. [21] Lek znajduje się w Wykazie Leków Podstawowych WHO. [12]

Gemeprost

Aborcja farmakologiczna jest możliwa w II trymestrze ciąży z wykorzystaniem innego analogu prostaglandyny E1 – gemeprostu, który ma postać globulek dopochwowych. Połączenie tego leku z mifepristonem umożliwia przerwanie ciąży do 24 tygodnia. [22]

Aborcja chirurgiczna

Najczęstszą i najbezpieczniejszą metodą aborcji chirurgicznej jest aborcja próżniowa (ang. vaccum aspiration/suction-aspiration), której przeprowadzenie jest możliwe od bardzo wczesnego etapu do 15 tygodnia ciąży. [23] Zarodek lub płód oraz łożysko mogą być usuwane ręcznie (ang. manual vacuum aspiration, MVA) przez delikatne odessanie przy użyciu ręcznej strzykawki, bądź przy użyciu pompy elektrycznej (ang. electric vacuum aspiration, EVA). Przy przerywaniu ciąży w I trymestrze stosuje się znieczulenie miejscowe, zaś aborcja w późniejszym etapie może wymagać znieczulenia ogólnego lub narkozy. [24]

Drugą z kolei co do częstości stosowania metodą aborcji chirurgicznej jest dylacja i łyżeczkowanie (ang. dilation and curettage, D&C) (między 4 a 12 tygodniem ciąży). Jest to standardowa procedura ginekologiczna wykonywana m.in. do badań macicy pod kątem ewentualnego nowotworu i nieprawidłowych krwawień, natomiast do przerywania ciąży WHO poleca tę metodę tylko w przypadku niedostępności metody MVA (usuwania ręcznego). [25]

Gdy kobieta zdecyduje się na aborcję między 15 a ok. 26 tygodniem ciąży, lub przerwanie ciąży na tym etapie jest wskazane z przyczyn medycznych, należy zastosować inną metodę, a mianowicie tzw. rozszerzenie i ewakuację (ang. dilation and evacuation, D&E), które polega na otwarciu szyjki macicy i opróżnieniu jej za pomocą narzędzi chirurgicznych i ssania. Po 16 tygodniu niekiedy stosuje się metodę intact dilation and extraction (IDX), która wymaga dekompresji głowy płodu – z tego powodu jest zakazana m.in. w Stanach Zjednoczonych. Royal College of Obstericians and Gynaecologists stanowczo sprzeciwia się stosowaniu metody IDX jako podstawowej, a zaleca ją tylko w sytuacjach szczególnych, gdy zagrożone jest życie matki. [26] [Obecnie w Polsce aborcję przeprowadza się metodą farmakologiczną, metoda chirurgiczna stosowana jest tylko w podziemiu aborcyjnym – przyp. red.]

Bezpieczeństwo

Według Royal College of Obstetricians and Gynaecologists ryzyko powikłań dla różnych sposobów farmakologicznych waha się między 0,1 a 1,4%, a dla aborcji chirurgicznej wynosi ok. 0,23%. [20]

Ewentualne ryzyko zdrowotne po indukowanej aborcji zależy od tego, czy była ona przeprowadzona w sposób bezpieczny czy też nie. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) definiuje niebezpieczny zabieg aborcji jako zabieg przeprowadzony przez osoby niewykwalifikowane, przy użyciu niebezpiecznego, przypadkowego i niehigienicznego wyposażenia. [27] Co więcej, na bezpieczeństwo aborcji oraz obciążenie psychiczne pacjentki najbardziej wpływa status prawny zabiegu, a w najmniejszym stopniu jego dostępność czy przyzwolenie społeczne. [28]

Legalne aborcje przeprowadzone w krajach rozwiniętych są jednymi z najbezpieczniejszych zabiegów w medycynie. Od 2000 do 2009 r. miała mniejszą śmiertelność niż w chirurgii plastycznej. W USA jest ok. 13 razy bezpieczniejsza niż sam poród. Ryzyko śmiertelności związanej z aborcją zwiększa się wraz z wiekiem ciążowym, lecz wciąż pozostaje niższa niż przy porodzie. [29,30,31]

Według American Psychological Association aborcja przeprowadzona w I trymestrze ciąży nie jest zagrożeniem dla zdrowia psychicznego kobiety. Bardziej narażone na problemy psychiczne są kobiety noszące niechcianą ciążę do terminu porodu. Nie ma dokładnych badań nad związkiem między aborcją z powodu wad płodu po I trymestrze ciąży. Żadna poważana medyczna czy psychologiczna organizacja nie uznaje propagowanego przez przeciwników aborcji rzekomego „post-abortion syndrome”. [32,33]

Najważniejsze ośrodki medyczne i naukowe, jak Światowa Organizacja Zdrowia (WHO), Nattional Cancer Institute, American Cancer Society, Royal College of Obstetricians and Gyneacologists, American Congress of Obstetricians and Gynecologists, nie potwierdzają związku między indukowaną aborcją a rozwojem raka piersi, promowanego przez grupy anty-aborcyjne. [34]

Aleksandra Bu

Literatura:

[1] Bręborowicz GH (red.) Położnictwo i ginekologia. Wyd. Lekarskie PZWL.
[2] Pisarski T (2002) Położnictwo i ginekologia. Podręcznik dla studentów. Wyd. IV. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa.
[3] Steer P (2005) The epidemiology of preterm Latour. BJOG : International Journal of Obsterics and Gynaecology.
[4] The American College of Obstetricians and Gynecologists. Women’s Health Care Physicians (2014) Abortion Training and Education. Committee Opinion No. 612. Obstet Gynecol: 1055-9.
[5] World Health Organization (2012) Safe abortion: technical and policy guidance for health systems. 2nd ed. Geneva.
[6] Goksedef BP, Kef S, Akca R, Bayik RN et al. (2011) Risk factors for rupture in tubal ectopic pregnancy: definition of the clinical findings. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 154: 96-99.
[7] Bręborowicz GH, Banaszewska B (2007) Położnictwo i ginekologia. Tom 1, Położnictwo. Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa.
[8] http://www.wysokieobcasy.pl/wysokie-obcasy/1,53664,11518946,Nie_mowie_o_aborcji__Mowie__Ma_pani_wybor.html
[9]  Dębski R, Dębska M, Rigamontti M (2014) Bez znieczulenia. Jak powstaje człowiek.  Dom Wydawniczy PWN, Warszawa.
[10] Hammond C, Chasen ST (2009) Dilation and evacuation. Management of unintended and abnormal pregnancy: comprehensive abortion care. Oxford: Wiley-Blackwell: 178–192.
[11] Kulier R, Kapp N, Gulmezoglu AM, Hofmeyr GJ, Cheng L, Campana A (2011) Medical methods for first trimester abortion.
[12] World Health Organization (2015) 19th WHO Model List of Essential Medicines.
[13] Grossman D (2016) Medical methods for first trimester abortion. World Health Organization.
[14] Gynuity Health Projects (2006) Annotated Bibliography on Misoprostol Alone for Early Abortion.
[15] The American College of Obstetricians and Gynecologists, Women’s Health Care Physicians (2014) Medical Management of First-Trimester Abortion. Society of Family Planning. Practice Bulletin, No. 143.
[16] American College of Obstetricians and Gynecologists (2013) ACOG Practice Bulletin No 135: Second-Trimester Abortion. Obstetrics & Gynecology 121: 1394-1406
[17] Rexrode, Goldman M, Troisi R (2012) Women and health. Oxford. Academic: 236.
[18] Wildschut H, Both MI, Medema S, Thomee E, Wildhagen MF, Knapp N (2011). Medical methods for mid-trimester termination of pregnancy. The Cochrane database of systematic reviews.
[19] FDA (2010) Mifeprex (mifepristone) Information.
[20] Royal College of Obstetricians and Gyneacologists Press (2004) The Care of Women Requesting Induced Abortion: Evidence-based clinical guideline no 7. London.
[21] The American Society of Health-System Pharmacists (2011) Methotrexate.
[22] Bartley J, Brown A, Elton R, Baird DT (2001) Double-blind randomized trial of mifepristone in combination with vaginal gemeprost or misoprostol for induction of abortion up to 63 days gestation. Human reproduction. Oxford, England 16 (10): 2098–102.
[23] Healthwise (2004) Manual and vacuum aspiration for abortion.
[24] World Health Organization (2003) Dilatation and curettage. Managing Complications in Pregnancy and Childbirth. A Guide for Midwives and Doctors. Geneva.
[25] Templeton A, Grimes DA (2011) A Request for Abortion. New England Journal of Medicine 365 (23): 2198-2204.
[26] The House of Lords Hansard (2006) Text of a written answer to a parliamentary questionat.
[27] World Health Organization (1995) The Prevention and Management of Unsafe Abortion.
[28] Berer M (2000) Making abortions safe: a matter of good public health policy and practice. Bull World Health Organ 78(5): 580-592.
[29] Grimes DA, Benson J, Singh S, Romero M, Ganatra B, Okonofua FE, Shah IH (2006) Unsafe abortion: The preventable pandemic. The Lancet 368(9550): 1908-1919.
[30] Raymond EG, Grossman D, Weaver MA, Toti S, Winikoff  B (2014) Mortality of induced abortion, other outpatient surgical procedures and common activities in the United States. Contraception 90 (5): 476–479.
[31] Raymond EG, Grimes AD (2012) The Comparative Safety of Legal Induced Abortion and Childbirth in the United States. Obstetrics & Gynecology 119 (2): 215-219
[32] American Psychological Association (2008) APA Task Force Finds Single Abortion Not a Threat to Women’s Mental Health.
[33] Cohen, Susan A (2006) Abortion and Mental Health: Myths and Realities. Guttmacher Policy Review.
[34]
•    World Health Organization: "Induced abortion does not increase breast cancer risk (Fact sheet N°240)". World Health Organization. Archived from the original on 13 February 2011. Retrieved 6 January 2011.
•    National Cancer Institute: "Abortion, Miscarriage, and Breast Cancer Risk". National Cancer Institute.Archived from the original on 21 December 2010. Retrieved 11 January 2011.
•    American Cancer Society: "Is Abortion Linked to Breast Cancer?". American Cancer Society. 23 September 2010. Archived from the original on 5 June 2011. Retrieved 20 June 2011. At this time, the scientific evidence does not support the notion that abortion of any kind raises the risk of breast cancer.
•    Royal College of Obstetricians and Gynaecologists:"The Care of Women Requesting Induced Abortion"(PDF). Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. p. 9. Archived from the original (PDF) on 27 July 2013. Retrieved 29 June 2008. Induced abortion is not associated with an increase in breast cancer risk.
•    American Congress of Obstetricians and Gynecologists: "ACOG Finds No Link Between Abortion and Breast Cancer Risk". American Congress of Obstetricians and Gynecologists. 31 July 2003.Archived from the original on 2 January 2011. Retrieved11 January 2011.

tekst: Aleksandra Bu
© Protest kobiet 2016, www.protestkobiet.pl

Badania i raporty