Diagnostyka prenatalna (cz. 3): Inwazyjne (diagnostyczne) badania prenatalne

Celem inwazyjnych badań prenatalnych jest określenie liczby i struktury chromosomów w komórkach płodu (tzw. kariotyp płodu), żeby wykryć wady i choroby odziedziczone oraz nowopowstałe. Bada się chromosomy komórek płynu owodniowego, trofoblastu (warstwa komórek zewnętrznych błony płodowej – kosmówki) albo krwi pępowinowej.

Na specjalnej sztucznej pożywce zakłada się hodowlę komórek in vitro, a po ich namnożeniu wykonuje się badanie zestawu chromosomów płodu czyli określa jego kariotyp.

W badaniach inwazyjnych musi zostać pobrany materiał, w którym znajdują się komórki płodu. Ten rodzaj badań budzi najwięcej kontrowersji. Przeciwnicy krytykują je ze względu na ryzyko powikłań, które jest niewielkie i wynosi ok. 0,5-1% do 2 % w zależności od zastosowanej metody badania. Ryzyko powikłań wszystkich badań inwazyjnych obejmuje: utratę ciąży, krwawienie, zakażenie, przedwczesne odpływanie wód płodowych, wystąpienie czynności skurczowej.  Jest ono jednak zdecydowanie mniejsze od lęku pacjentek o zdrowie swoich nienarodzonych dzieci.

W większości przypadków badania przyczyniają się do utrzymania ciąży, a nie do jej zakończenia. Podstawową zaletą inwazyjnych badań prenatalnych w ciąży jest możliwość precyzyjnego zdiagnozowania zaburzeń w rozwoju płodu.

Badania inwazyjne pozwalają:

•    potwierdzić lub wykluczyć wadę podejrzewaną w badaniach przesiewowych
•    zapewnić opiekę i leczenie perinatalne
•    zapewnić opiekę okołoporodową, dzięki której możliwa jest często natychmiastowa interwencja chirurgiczna i życie noworodka zostaje ocalone.

Wskazania do przeprowadzenia prenatalnej diagnostyki inwazyjnej:

•    wiek matki (powyżej 35 roku życia)
•    wiek ojca (powyżej 55 lat)
•    występowanie wad płodu w poprzedniej ciąży lub urodzenie dziecka z grupą chorób metabolicznych m.in. mukowiscydozą
•    choroby genetyczne występujące w rodzinie matki lub ojca
•    nieprawidłowy wynik badań przesiewowych (USG, testu PAPP-A, testu potrójnego, poczwórnego, zintegrowanego lub NIFTY).

Badania inwazyjne są prowadzone zawsze pod nadzorem ultrasonograficznym (USG) i stanowią znikomą część diagnostyki prenatalnej.

Rodzaje inwazyjnych badań prenatalnych:

•    Biopsja trofoblastu czyli kosmówki zarodka
•    Amniopunkcja (pobranie płynu owodniowego)
•    Kordocenteza (pobranie krwi z żyły pępkowej płodu)

Dzięki tym badaniom można wykryć choroby związane z nieprawidłową liczbą chromosomów (m.in. zespół Downa, zespół Edwardsa, zespół Turnera), znaleźć uszkodzony gen odpowiedzialny za choroby genetyczne np. zanik mięśni (tzw. dystrofię Duchenne'a), hemofilię czy mukowiscydozę, wady cewy nerwowej, ośrodkowego układu nerwowego lub choroby metaboliczne.

Biopsja trofoblastu (kosmówki) (chorionic villus sampling – CVS)

Polega na pobraniu fragmentu kosmówki (warstwa komórek zewnętrznych błony płodowej) pod kontrolą USG. Możliwe jest pobieranie kosmówki drogą przez brzuszną (przez nakłucie igłą powłok brzusznych) lub przez pochwową (przez cewnik wprowadzany przez szyjkę do macicy). Kosmówka jest dobrym źródłem DNA pochodzenia płodowego. Wskazaniem do wykonania tego badania jest konieczność szybkiego i wczesnego określenia kariotypu płodu. Biopsję trofoblastu przeprowadza się najczęściej między 8. a 11. tygodniem ciąży, chociaż można ją wykonywać do 14. tygodnia.

Ryzyko utraty ciąży w wyniku tego badania jest według najnowszych danych porównywalne z ryzykiem amniopunkcji. Ryzyko poronienia po biopsji przezpowłokowej wynosi 1,33 %, natomiast po biopsji przezszyjkowej 2,2%. Ryzyko wszystkich powikłań waha się pomiędzy 0,5-1%. Wstępny wynik biopsji trofoblastu jest znany po kilku lub kilkunastu dniach.

Amniopunkcja

W tym badaniu lekarz przy pomocy ultrasonografu ustala położenie płodu, a następnie igłą nakłuwa pęcherz płodowy i strzykawką pobiera się płyn owodniowy. W pobranym płynie znajdują się komórki płodu pochodzące z owodni, ze skóry, układu moczowo-płciowego i pokarmowego.

Badanie to wykonuje się zazwyczaj pomiędzy 13 a 18 tygodniem ciąży. Ze względu na okres wykonywania badania, amniopunkcję dzieli się na:

• wczesną - wykonywaną pomiędzy 13. a 15. tygodniem ciąży
• klasyczną - wykonywaną pomiędzy 16. a 18. tygodniem ciąży.
Lekarz może zlecić wykonanie amniopunkcji również od 11. tygodnia do nawet 20.

Wczesna amniopunkcja daje możliwość wcześniejszego uzyskania wyniku kariotypu płodu. W porównaniu do amniopunkcji klasycznej wiąże się jednak z większym ryzykiem poronienia, wystąpienia stopy końsko-szpotawej u noworodków, pozabiegowego odpłynięcia płynu owodniowego i nieudanych hodowli komórkowych.

Amniopunkcja jest obarczona najmniejszym odsetkiem powikłań, ryzyko utraty ciąży wskutek amniopunkcji wynosi ok. 0,5-1%. Na wynik badania czeka się od kilkunastu do 30 dni.

Kordocenteza

Jest to zabieg stosowany w celu uzyskania próbki krwi płodu do badań cytogenetycznych, diagnostycznych lub zastosowania terapii wewnątrzmacicznej. Wykonywana jest ona w tych przypadkach, gdy w badaniu ultrasonograficznym stwierdza się wady rozwojowe płodu przy współistniejącym małowodziu lub bezwodziu czyli w przypadkach, gdy wykonanie amniopunkcji jest utrudnione lub niemożliwe.

Badanie to polega na pobraniu krwi z żyły pępowinowej z okolicy przyczepu łożyskowego pępowiny, po nakłuciu pępowiny przez powłoki brzuszne pod kontrolą USG. Krwinki białe płodu poddaje się badaniu cytogenetycznemu. Badając leukocyty (białe krwinki), sprawdza się, czy wystąpią choroby dziedziczne. Badanie jest również wykonywane w przypadku konfliktu serologicznego, aby określić grupę krwi płodu, morfologię krwi płodowej, równowagę kwasowo-zasadową lub wykonać diagnostykę wrodzonych infekcji.
W przypadku konfliktu serologicznego - robi się badanie, by wiedzieć, czy płód nie ma anemii i jakie jest stężenie przeciwciał z krwi matki niszczących czerwone ciałka dziecka (jeśli jest wysokie, to jeszcze w łonie matki można dziecku przetaczać krew). 

Wykonuje się zwykle pomiędzy 18. a 23. tygodniem ciąży i później. Samo badanie trwa kilkanaście minut, jednak bezpośrednio po badaniu ciężarna powinna przez kilka godzin pozostać pod stałą opieką lekarską.

Kordocenteza jest najtrudniejszym do wykonania inwazyjnym badaniem prenatalnym stąd też największe ryzyko powikłań (około 2 razy większe ryzyko powikłań niż przypadku amniopunkcji). Ryzyko to rośnie jeszcze bardziej gdy łożysko położone jest w tylnej ścianie macicy lub gdy zabieg przeprowadzany jest przed 18 tygodniem ciąży. Powikłania zdarzają się w około 1-2% przypadków.Na wynik badania czeka się zwykle od 3 do 7 dni.

Inne inwazyjne badania prenatalne

Fetoskopia

Badanie polega na wziernikowaniu macicy specjalnym systemem optycznym wprowadzanym przez powłoki brzuszne po uprzednim niewielkim nacięciu skóry. Badanie umożliwia oglądanie płodu. Możliwe jest pobranie do analizy próbki konkretnych tkanek płodu (np. skóry czy wątroby), a nawet prowadzenie prostych zabiegów chirurgicznych jeszcze przed narodzinami. Dlatego z badaniem tym wiązane są bardzo duże nadzieje. Obecnie badanie to wykonywane jest rzadko jednak w przyszłości może ono umożliwić leczenie niektórych wad płodu.

Problem stanowią takie kwestie jak np. wybór odpowiedniego znieczulenia, które byłoby nie tylko skuteczne, ale i bezpieczne dla matki i płodu. Badanie wykonuje się zwykle pomiędzy 18 a 20 tygodniem ciąży.

Biopsja tkanek płodu

Zdarzają się choroby, których pełna diagnostyka możliwa jest jedynie w oparciu o badania mikroskopowe lub biochemiczne tkanek płodu. W takich przypadkach konieczne jest (pod kontrolą USG lub fetoskopową) pobranie wycinka skóry, mięśni lub wątroby płodu.

Diagnostyka przedimplantacyjna (preinplantacyjna)

Badanie to wykonuje się tylko i wyłącznie przy zapłodnieniach pozaustrojowych (in vitro). Polega na pobraniu komórki z zarodka przed umieszczeniem go w macicy. Diagnostykę przedimplantacyjną wykonuje się głównie w przypadkach wysokiego ryzyka choroby płodu np. gdy rodzice są nosicielami translokacji chromosomowej lub mutacji warunkującej wysokie ryzyko groźnej choroby genetycznej. Badanie nie wpływa na dalszy rozwój zarodka. Jest to metoda kontrowersyjna i wykonuje się ją bardzo rzadko.

Katarzyna Skalska

WYSZUKIWANIE PRZYCHODNI WYKONUJĄCYCH BADANIA PRENATALNE:

https://zip.nfz.gov.pl/GSL/GSL/ProgramyProfilaktyczne

Nie każda przychodnia wykonuje wszystkie z opisanych powyżej badań prenatalnych
i nie zawsze informują one o innych placówkach oferujących takie świadczenia.

Literatura:

"Podręcznik pediatrii" pod redakcją Richarda E. Behrmana, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 1996
"The Merck Manual. Podręcznik diagnostyki i terapii. Drugie wydanie polskie", Urban & Partner, Wrocław 2001
"Diagnostyka prenatalna - mity i rzeczywistość", prof. Joanna Dangel, Nauka 3/2007 (31-47) - http://www.pan.poznan.pl/nauki/N_307_03_Dangel.pdf
"Medyczne, etyczne, prawne i społeczne aspekty badań prenatalnych w Polsce" Patrycja Frączek, Magdalena Jabłońska, Jakub Pawlikowski, Zakład Etyki i Filozofii Człowieka, Uniwersytet Medyczny w Lublinie, Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu, 2013, Tom 19, Nr 2, 103–109 - http://www.monz.pl/fulltxt.php?ICID=1059122
Program Badań Prenatalnych Ministerstwo Zdrowia - http://www.mz.gov.pl/leczenie/swiadczenia-w-ramach-programow-zdrowotnych/program-badan-prenatalnych/
Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące
postępowania w zakresie diagnostyki prenatalnej - REKOMENDACJE ZESPOŁU EKSPERTÓW PTG Ginekol Pol 2009, 80, 390-393 - http://premedicare.pl/new/wp-content/uploads/downloads/2010/10/Prenat-PTG-rekomend.pdf
Strona internetowa Stowarzyszenie na Rzecz Dzieci z Zaburzeniami Genetycznymi "GEN" - http://www.gen.org.pl/index.php?option=com_content&task=view&id=210&Itemid=225
“Matka musi wiedzieć. Badania prenatalne”, prof. Dr hab. Jacek Zaremba, Gazeta wyborcza, 30.04.2016 - http://wyborcza.pl/magazyn/1,151488,19999347,matka-musi-wiedziec-badania-prenatalne.html
Stowarzyszenie na Rzecz Dzieci z Zaburzeniami Genetycznymi - http://www.termedia.pl
Medycyna praktyczna portal pacjentów – badania prenatalne - http://ciaza.mp.pl/przebiegciazy/63104,badania-prenatalne
www.badaniaprenatalne.pl
www.swiat-zdrowia.pl
www.zdrowegeny.pl

Badania i raporty