Diagnostyka prenatalna (cz. 2): Nieinwazyjne (przesiewowe) badania prenatalne

Przesiewowa diagnostyka prenatalna opiera się przede wszystkim na badaniach nieinwazyjnych, które są praktycznie pozbawione powikłań. Jest ona całkowicie bezpieczna zarówno dla płodu jak i matki. Ich wyniki nie pozwalają na postawienie jednoznacznej diagnozy, określają jedynie ryzyko wystąpienia wad płodu.

Zgodnie z rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczącymi postępowania w zakresie diagnostyki prenatalnej wszystkie kobiety ciężarne w Polsce, bez względu na wiek, powinny mieć zaproponowane przesiewowe badania prenatalne w kierunku najczęściej spotykanych wad rozwojowych i aberracji chromosomowych (zmiana struktury lub liczby chromosomów).

Najczęściej stosowane metody przesiewowych badań nieinwazyjnych to:

1. Badania USG (ultrasonograficzne) takie jak:
•    USG standardowe (2D)
•    USG 3D (nieobjęte standardem refundacyjnym)
•    USG 4D (stosowane od niedawna - nieobjęte standardem refundacyjnym)
2. Badania biochemiczne (badania krwi ciężarnej kobiety):
•    test PAPP-A (test podwójny)
•    test potrójny
•    test poczwórny
•    test zintegrowany
•    test NIFTY (nieobjęte standardem refundacyjnym NFZ)

Badanie USG

Obecnie najczęściej stosowanym badaniem w diagnostyce prenatalnej jest badanie USG.
Polskie Towarzystwo Ginekologiczne wydało rekomendacje, w których zalecane jest wykonanie trzech badań USG w czasie niepowikłanej ciąży:
•    w okresie od 11. do 14. tygodnia ciąży (skuteczność diagnostyczna USG w I trymestrze ciąży jest najwyższa)
•    w 18. - 22. tygodniu (II trymestr)
•    w 30. tygodniu ciąży.

Parametrami, które podlegają ocenie ultrasonograficznej w trakcie tego badania są przede wszystkim: ocena grubości przezierności karku (NT) i obecność kości nosowej (NB). Przezierność karku to podskórne nagromadzenie płynu w okolicy karku płodu.
Lekarz przeprowadzający USG zwraca uwagę również na inne szczegóły budowy anatomicznej i czynności płodu, które mogą świadczyć o nieprawidłowościach płodu, takie jak:
•    wymiar CRL (długość ciemieniowo-śledzionowa płodu pozwala na określenie wielkości płodu co jest kryterium faktycznego wieku ciąży)
•    długość kości szczękowej
•    długość małżowiny usznej
•    długość kości udowej i ramiennej
•    liczbę tętnic pępowinowych
•    wymiar pęcherza moczowego
•    obecność przepukliny pępowinowej
•    objętość łożyska
•    częstość akcji serca płodu
•    przepływ krwi w przewodzie żylnym, tętnicach macicznych, tętnicy i żyle pępowinowej.
Ocena wymienionych szczegółowych parametrów jest niezwykle czasochłonna, trudna technicznie i nie stanowi standardu badania przesiewowego w I trymestrze ciąży.

Badanie USG może być wykonane przez powłoki brzuszne lub przez pochwę z użyciem specjalnej głowicy ultrasonografu. Podczas badania urządzenie rejestruje echo fal dźwiękowych odbijających się od płodu i przetwarza je na obraz widoczny na monitorze. Aby było precyzyjnie wykonane, może trwać nawet pół godziny.
USG pozwala z dużą dokładnością ocenić, czy płód jest obarczony wadą genetyczną taką jak zespół Downa (trisomia 21), Edwardsa (trisomia 18), Patau (trisomia 13) czy Turnera oraz wadami rozwojowymi - np. cewy nerwowej lub rozszczepem podniebienia. Wykonane po 20. tygodniu ciąży może się przyczynić do wykrycia wrodzonych wad serca.

Nawet jeżeli w badaniu USG nie wykryto nieprawidłowości, w niektórych przypadkach dopiero wykonanie badań biochemicznych krwi kobiety ciężarnej może wykazać istnienie podwyższonego ryzyka wad (a co za tym idzie konieczność wykonania badań inwazyjnych w celu potwierdzenia lub wykluczenia nieprawidłowości). Dlatego lekarz oprócz wykonania USG powinien zawsze kierować ciężarną na badanie biochemiczne.

Badania biochemiczne krwi kobiety ciężarnej

W nieinwazyjnej diagnostyce prenatalnej stosuje się również ocenę stężenia pewnych substancji we krwi matki. W surowicy kobiety ciężarnej ocenia się stężenie:
•    wolnej podjednostki ludzkiej gonadotropiny łożyskowej (ß-hCG),
•    białka PAPP-A (tzw. specyficzne dla ciąży wykrywane w surowicy białko A),
•    alfafetoproteiny (AFP),
•    wolnego estriolu (uE3) oraz
•    inhibiny A.

Test PAPP-A (test podwójny)
Badanie PAPP-a nie jest tylko testem biochemicznym krwi ciężarnej kobiety. Tego samego dnia lekarz ginekolog przeprowadza szczegółowy wywiad lekarski z pacjentką i wykonuje standardowe badanie USG przezierności karkowej.

Dokonuje się pomiaru stężenia dwóch substancji we krwi pacjentki:
•    białka PAPP-A
•    wolnej podjednostki ludzkiej gonadotropiny łożyskowej (ß-hCG), które są markerami zespołu Downa, Edwardsa oraz Patau

Wykonuje się je między 10. a 14. tygodniem ciąży. Czułość tego testu w wykrywaniu zespołu Downa wynosi 90% (oznacza to, że wykrywanych jest 9 na 10 chorych płodów). Badanie to oznacza się najwyższą dokładnością spośród wszystkich przesiewowych badań prenatalnych.

Oceny wyników testu PAPP-a i innych badań prenatalnych powinien dokonywać lekarz genetyk.

Test potrójny
Badanie to nie różni się od wykonywanej rutynowo morfologii. W teście tym określa się stężenia 3. substancji w krwi ciężarnej:
•    alfafetoproteiny (AFP),
•    wolnej podjednostki ludzkiej gonadotropiny łożyskowej (ß-hCG),
•    wolnego estriolu
Przeprowadza się go w celu wykrycia zaburzeń centralnego układu nerwowego (w tym rozszczepu kręgosłupa), zespołu Downa i Edwardsa. Wykonywany jest zazwyczaj między 15. a 20. tygodniem ciąży. Test potrójny jest mniej czuły niż test PAPP-A i wykrywa uszkodzenia płodu w 60%. Badanie to jest wykonywane u kobiet, które nie zdążyły wykonać testów przesiewowych w I trymestrze ciąży.

Test poczwórny
W teście poczwórnym do testu potrójnego dodano badanie inhibiny A. Pozwala on na wykrycie ryzyka wystąpienia 81% ciąż z aberracjami chromosomowymi przy poziomie 7% wyników fałszywie dodatnich.

Przy połączeniu testu PAPP-A (I trymestr) i testu poczwórnego współczynnik wykrywalności aberracji chromosomowych wynosi około 90% przy odsetku 5% wyników fałszywie dodatnich. Oznaczanie inhibiny A nie znalazło jednak szerszego zastosowania w diagnostyce prenatalnej, ponieważ odsetek wykrywania trisomii (obecność dodatkowego, trzeciego chromosomu w danej parze homologicznej) nieznacznie się poprawił, natomiast znacznie wzrósł koszt badania.

Test zintegrowany
Łączy w sobie dwa badania:
•    Test PAPP-A (wykonywany w 11-14 tyg. ciąży)
•    Test potrójny (wykonywany w 15-20 tyg. ciąży)
Ryzyko wady genetycznej płodu ocenia się po otrzymaniu wyników obu testów łącznie (nigdy osobno).

Na podstawie testu zintegrowanego lekarz genetyk ocenia ryzyko wystąpienia zespołu Downa, Patau, Edwardsa oraz wad cewy nerwowej – bezmózgowia, przepukliny oponowej i oponowo-rdzeniowej. W przypadku tego badania krew od kobiety ciężarnej jest pobierana dwukrotnie i przeprowadzane jest badanie USG w celu oceny grubości fałdu karkowego. Czas oczekiwania na wynik testu zintegrowanego jest dosyć długi, ale jego czułość jest zbliżona do testu PAPP-A i wynosi 90%. Jednak dużo mniejszy jest odsetek wyników fałszywie dodatnich (sytuacja, gdy wynik wskazuje wysokie ryzyko choroby, a dziecko rodzi się zdrowe).

Test NIFTY
W tym badaniu z krwi kobiety ciężarnej izoluje się DNA rozwijającego się płodu i poddaje analizie w kierunku nieprawidłowości genetycznych: zespołu Downa, Edwardsa, Patau, Turnera, Klinefeltera oraz zespołów mikrodelecyjnych np. 5p (zespół cri du chat), 1p36, 2q33.1. Jest to możliwe dzięki temu, że w okolicach 4. tygodnia ciąży w krwi kobiety zaczyna być obecne DNA płodu.

W badaniu wyizolowane DNA przyszłego dziecka jest poddawane ocenie czy liczba chromosomów jest prawidłowa czy też odbiega od normy. Za pomocą tego testu określa się też płeć dziecka (na życzenie rodziców). Jest zalecany w przypadku kobiet, które zaszły w ciążę po 35 roku życia, u których wcześniejsze badania przesiewowe w I i II trymestrze wskazują podwyższone ryzyko wad chromosomowych lub u których wykonanie badań inwazyjnych jest niewskazane. Nie zaleca się przeprowadzania tego badania u kobiet po przeszczepach, po transfuzji krwi dokonanej 6 miesięcy przed zapłodnieniem lub przeszły terapię komórkami macierzystymi, spodziewają się więcej niż 2. dzieci lub są nosicielkami mutacji genetycznej.

Test NiFTY ma dokładność 99%. Jest jednak tylko badaniem przesiewowym czyli określa ryzyko wystąpienia nieprawidłowości, ale ich nie potwierdza tak jak inwazyjne badania genetyczne np. amniopunkcja.

Przeprowadzone nieinwazyjne (przesiewowe) badania prenatalne nie wykluczają występowania wad płodu, określają jedynie stopień ryzyka ich występowania. Tylko inwazyjne metody badań pozwalają na określenie tzw. kariotypu płodu czyli liczby i struktury chromosomów.

Katarzyna Skalska

Badania i raporty