Diagnostyka prenatalna (cz. 2): Nieinwazyjne (przesiewowe) badania prenatalne

Przesiewowa diagnostyka prenatalna opiera si? przede wszystkim na badaniach nieinwazyjnych, które s? praktycznie pozbawione powik?a?. Jest ona ca?kowicie bezpieczna zarówno dla p?odu jak i matki. Ich wyniki nie pozwalaj? na postawienie jednoznacznej diagnozy, okre?laj? jedynie ryzyko wyst?pienia wad p?odu.

Zgodnie z rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotycz?cymi post?powania w zakresie diagnostyki prenatalnej wszystkie kobiety ci??arne w Polsce, bez wzgl?du na wiek, powinny mie? zaproponowane przesiewowe badania prenatalne w kierunku najcz??ciej spotykanych wad rozwojowych i aberracji chromosomowych (zmiana struktury lub liczby chromosomów).

Najcz??ciej stosowane metody przesiewowych bada? nieinwazyjnych to:

1. Badania USG (ultrasonograficzne) takie jak:
•    USG standardowe (2D)
•    USG 3D (nieobj?te standardem refundacyjnym)
•    USG 4D (stosowane od niedawna - nieobj?te standardem refundacyjnym)
2. Badania biochemiczne (badania krwi ci??arnej kobiety):
•    test PAPP-A (test podwójny)
•    test potrójny
•    test poczwórny
•    test zintegrowany
•    test NIFTY (nieobj?te standardem refundacyjnym NFZ)

Badanie USG

Obecnie najcz??ciej stosowanym badaniem w diagnostyce prenatalnej jest badanie USG.
Polskie Towarzystwo Ginekologiczne wyda?o rekomendacje, w których zalecane jest wykonanie trzech bada? USG w czasie niepowik?anej ci??y:
•    w okresie od 11. do 14. tygodnia ci??y (skuteczno?? diagnostyczna USG w I trymestrze ci??y jest najwy?sza)
•    w 18. - 22. tygodniu (II trymestr)
•    w 30. tygodniu ci??y.

Parametrami, które podlegaj? ocenie ultrasonograficznej w trakcie tego badania s? przede wszystkim: ocena grubo?ci przezierno?ci karku (NT) i obecno?? ko?ci nosowej (NB). Przezierno?? karku to podskórne nagromadzenie p?ynu w okolicy karku p?odu.
Lekarz przeprowadzaj?cy USG zwraca uwag? równie? na inne szczegó?y budowy anatomicznej i czynno?ci p?odu, które mog? ?wiadczy? o nieprawid?owo?ciach p?odu, takie jak:
•    wymiar CRL (d?ugo?? ciemieniowo-?ledzionowa p?odu pozwala na okre?lenie wielko?ci p?odu co jest kryterium faktycznego wieku ci??y)
•    d?ugo?? ko?ci szcz?kowej
•    d?ugo?? ma??owiny usznej
•    d?ugo?? ko?ci udowej i ramiennej
•    liczb? t?tnic p?powinowych
•    wymiar p?cherza moczowego
•    obecno?? przepukliny p?powinowej
•    obj?to?? ?o?yska
•    cz?sto?? akcji serca p?odu
•    przep?yw krwi w przewodzie ?ylnym, t?tnicach macicznych, t?tnicy i ?yle p?powinowej.
Ocena wymienionych szczegó?owych parametrów jest niezwykle czasoch?onna, trudna technicznie i nie stanowi standardu badania przesiewowego w I trymestrze ci??y.

Badanie USG mo?e by? wykonane przez pow?oki brzuszne lub przez pochw? z u?yciem specjalnej g?owicy ultrasonografu. Podczas badania urz?dzenie rejestruje echo fal d?wi?kowych odbijaj?cych si? od p?odu i przetwarza je na obraz widoczny na monitorze. Aby by?o precyzyjnie wykonane, mo?e trwa? nawet pó? godziny.
USG pozwala z du?? dok?adno?ci? oceni?, czy p?ód jest obarczony wad? genetyczn? tak? jak zespó? Downa (trisomia 21), Edwardsa (trisomia 18), Patau (trisomia 13) czy Turnera oraz wadami rozwojowymi - np. cewy nerwowej lub rozszczepem podniebienia. Wykonane po 20. tygodniu ci??y mo?e si? przyczyni? do wykrycia wrodzonych wad serca.

Nawet je?eli w badaniu USG nie wykryto nieprawid?owo?ci, w niektórych przypadkach dopiero wykonanie bada? biochemicznych krwi kobiety ci??arnej mo?e wykaza? istnienie podwy?szonego ryzyka wad (a co za tym idzie konieczno?? wykonania bada? inwazyjnych w celu potwierdzenia lub wykluczenia nieprawid?owo?ci). Dlatego lekarz oprócz wykonania USG powinien zawsze kierowa? ci??arn? na badanie biochemiczne.

Badania biochemiczne krwi kobiety ci??arnej

W nieinwazyjnej diagnostyce prenatalnej stosuje si? równie? ocen? st??enia pewnych substancji we krwi matki. W surowicy kobiety ci??arnej ocenia si? st??enie:
•    wolnej podjednostki ludzkiej gonadotropiny ?o?yskowej (ß-hCG),
•    bia?ka PAPP-A (tzw. specyficzne dla ci??y wykrywane w surowicy bia?ko A),
•    alfafetoproteiny (AFP),
•    wolnego estriolu (uE3) oraz
•    inhibiny A.

Test PAPP-A (test podwójny)
Badanie PAPP-a nie jest tylko testem biochemicznym krwi ci??arnej kobiety. Tego samego dnia lekarz ginekolog przeprowadza szczegó?owy wywiad lekarski z pacjentk? i wykonuje standardowe badanie USG przezierno?ci karkowej.

Dokonuje si? pomiaru st??enia dwóch substancji we krwi pacjentki:
•    bia?ka PAPP-A
•    wolnej podjednostki ludzkiej gonadotropiny ?o?yskowej (ß-hCG), które s? markerami zespo?u Downa, Edwardsa oraz Patau

Wykonuje si? je mi?dzy 10. a 14. tygodniem ci??y. Czu?o?? tego testu w wykrywaniu zespo?u Downa wynosi 90% (oznacza to, ?e wykrywanych jest 9 na 10 chorych p?odów). Badanie to oznacza si? najwy?sz? dok?adno?ci? spo?ród wszystkich przesiewowych bada? prenatalnych.

Oceny wyników testu PAPP-a i innych bada? prenatalnych powinien dokonywa? lekarz genetyk.

Test potrójny
Badanie to nie ró?ni si? od wykonywanej rutynowo morfologii. W te?cie tym okre?la si? st??enia 3. substancji w krwi ci??arnej:
•    alfafetoproteiny (AFP),
•    wolnej podjednostki ludzkiej gonadotropiny ?o?yskowej (ß-hCG),
•    wolnego estriolu
Przeprowadza si? go w celu wykrycia zaburze? centralnego uk?adu nerwowego (w tym rozszczepu kr?gos?upa), zespo?u Downa i Edwardsa. Wykonywany jest zazwyczaj mi?dzy 15. a 20. tygodniem ci??y. Test potrójny jest mniej czu?y ni? test PAPP-A i wykrywa uszkodzenia p?odu w 60%. Badanie to jest wykonywane u kobiet, które nie zd??y?y wykona? testów przesiewowych w I trymestrze ci??y.

Test poczwórny
W te?cie poczwórnym do testu potrójnego dodano badanie inhibiny A. Pozwala on na wykrycie ryzyka wyst?pienia 81% ci?? z aberracjami chromosomowymi przy poziomie 7% wyników fa?szywie dodatnich.

Przy po??czeniu testu PAPP-A (I trymestr) i testu poczwórnego wspó?czynnik wykrywalno?ci aberracji chromosomowych wynosi oko?o 90% przy odsetku 5% wyników fa?szywie dodatnich. Oznaczanie inhibiny A nie znalaz?o jednak szerszego zastosowania w diagnostyce prenatalnej, poniewa? odsetek wykrywania trisomii (obecno?? dodatkowego, trzeciego chromosomu w danej parze homologicznej) nieznacznie si? poprawi?, natomiast znacznie wzrós? koszt badania.

Test zintegrowany
??czy w sobie dwa badania:
•    Test PAPP-A (wykonywany w 11-14 tyg. ci??y)
•    Test potrójny (wykonywany w 15-20 tyg. ci??y)
Ryzyko wady genetycznej p?odu ocenia si? po otrzymaniu wyników obu testów ??cznie (nigdy osobno).

Na podstawie testu zintegrowanego lekarz genetyk ocenia ryzyko wyst?pienia zespo?u Downa, Patau, Edwardsa oraz wad cewy nerwowej – bezmózgowia, przepukliny oponowej i oponowo-rdzeniowej. W przypadku tego badania krew od kobiety ci??arnej jest pobierana dwukrotnie i przeprowadzane jest badanie USG w celu oceny grubo?ci fa?du karkowego. Czas oczekiwania na wynik testu zintegrowanego jest dosy? d?ugi, ale jego czu?o?? jest zbli?ona do testu PAPP-A i wynosi 90%. Jednak du?o mniejszy jest odsetek wyników fa?szywie dodatnich (sytuacja, gdy wynik wskazuje wysokie ryzyko choroby, a dziecko rodzi si? zdrowe).

Test NIFTY
W tym badaniu z krwi kobiety ci??arnej izoluje si? DNA rozwijaj?cego si? p?odu i poddaje analizie w kierunku nieprawid?owo?ci genetycznych: zespo?u Downa, Edwardsa, Patau, Turnera, Klinefeltera oraz zespo?ów mikrodelecyjnych np. 5p (zespó? cri du chat), 1p36, 2q33.1. Jest to mo?liwe dzi?ki temu, ?e w okolicach 4. tygodnia ci??y w krwi kobiety zaczyna by? obecne DNA p?odu.

W badaniu wyizolowane DNA przysz?ego dziecka jest poddawane ocenie czy liczba chromosomów jest prawid?owa czy te? odbiega od normy. Za pomoc? tego testu okre?la si? te? p?e? dziecka (na ?yczenie rodziców). Jest zalecany w przypadku kobiet, które zasz?y w ci??? po 35 roku ?ycia, u których wcze?niejsze badania przesiewowe w I i II trymestrze wskazuj? podwy?szone ryzyko wad chromosomowych lub u których wykonanie bada? inwazyjnych jest niewskazane. Nie zaleca si? przeprowadzania tego badania u kobiet po przeszczepach, po transfuzji krwi dokonanej 6 miesi?cy przed zap?odnieniem lub przesz?y terapi? komórkami macierzystymi, spodziewaj? si? wi?cej ni? 2. dzieci lub s? nosicielkami mutacji genetycznej.

Test NiFTY ma dok?adno?? 99%. Jest jednak tylko badaniem przesiewowym czyli okre?la ryzyko wyst?pienia nieprawid?owo?ci, ale ich nie potwierdza tak jak inwazyjne badania genetyczne np. amniopunkcja.

Przeprowadzone nieinwazyjne (przesiewowe) badania prenatalne nie wykluczaj? wyst?powania wad p?odu, okre?laj? jedynie stopie? ryzyka ich wyst?powania. Tylko inwazyjne metody bada? pozwalaj? na okre?lenie tzw. kariotypu p?odu czyli liczby i struktury chromosomów.

Katarzyna Skalska

 Andre Branch Jersey

Badania i raporty